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Frais de santé
comment fonctionne le remboursement ?

 

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Une mutuelle santé vient en complément de la Sécurité Sociale, pour enrichir la prise en charge, souvent insuffisante, de l’Assurance Maladie en matière de dépenses médicales. Le niveau de couverture et le montant de cette prise en charge dépendent des garanties souscrites, calculées à partir de la base de remboursement de l’Assurance maladie. Comprendre comment fonctionne votre mutuelle et comment elle vous rembourse n’est pas toujours facile. 100%, 200%... On ne sait pas toujours à quoi cela correspond. Solly Azar vous éclaire sur le sujet.

Une assurance santé, qu’est-ce que c’est ?

Le régime obligatoire de la Sécurité Sociale garantit à tous ses bénéficiaires le remboursement partiel de leurs frais médicaux. Cependant, cela s’avère souvent insuffisant voire inexistant pour certains traitements.

Pour compléter votre couverture santé, vous pouvez souscrire une assurance santé facultative (mutuelle ou complémentaire), dont les remboursements seront versés en complément de ceux de l’Assurance maladie. En plus de compléter la prise en charge de la Sécurité Sociale, les assurances santé couvrent également des prestations non prises en charge par l’Assurance Maladie, comme les médecines douces, l'orthodontie adulte, ou encore certains vaccins …

De nombreux assureurs proposent des mutuelles santés plus au moins couvrantes. Chez Solly Azar, nous proposons deux produits d’assurance santé :

  • Une assurance santé actif et famille, destinée à toute personne de 18 à 54 ans à la recherche d’une complémentaire santé quel que soit leur situation familiale (couple avec ou sans enfant, célibataire…). Vous avez la possibilité de choisir entre 6 formules pour choisir l’offre qui correspond parfaitement à vos besoins et votre budget.
  • Une assurance santé senior : les besoins des personnes d’un certain âge étant différents des personnes plus jeunes., nous avons également développé plusieurs offres (6 formules) d’assurance spécifiquement adaptées aux assurés âgés de 55 à 85 ans. Idéales pour répondre à toutes les attentes des retraités, seniors, et pré-seniors et pour les aider à préserver leur santé.

Selon les actes et votre formule, nous proposons une prise en charge allant jusqu'à 350 %. Certaines prises en charge s'expriment quant à elles en euros. Mais qu’est-ce que cela signifie. Nous décryptons pour vous ce que rembourse votre complémentaire santé.

POINTS FORTS DE L'ASSURANCE SANTÉ 55 ANS ET +

Pas de questionnaire médical à la souscription et aucun délai d’attente !

Pour choisir le niveau de couverture qui correspond à vos besoins. 

Bénéficiez de garanties évolutives en hospitalisation, dentaire et médecines douces. 

Cette option est disponible pour les formules 2 à 6. 

Vous avez la possibilité de souscrire l’option ECO afin de choisir la formule la mieux adaptée à votre situation. Cette option entraine une baisse de cotisation pouvant aller jusqu’à 15% en contrepartie de la suppression de certaines garanties : chambre particulière, frais d’accompagnant, TV/WIFI ainsi que l’ensemble des dépenses de prévention (cures thermales, activités physiques prescrites, médecines douces et médicaments prescrits non remboursés par le RO).

 

Une carte de tiers-payant provisoire délivrée dès la prise d’effet du contrat, valable 45 jours

Dès réception du décompte. Vous recevrez à chaque virement de prestation un SMS pour vous avertir. 

Femme de ménage, livraison de médicaments et garde d’animaux.

Un très large choix de médecines douces sont couvertes dans le cadre de votre forfait.

Consultez gratuitement un médecin par téléphone ou vidéo, et bénéficiez si nécessaire de la délivrance immédiate d’une ordonnance !

Combien coûte mon assurance santé ?

Pour une personne de 28 ans
43,16 €/mois

En formule 3, pour une personne habitant dans le NORD. 

Comment me rembourse ma mutuelle santé ?

Comme nous l’avons vu précédemment, le montant remboursé par les mutuelles (ou complémentaires) santé est exprimé soit en pourcentage du tarif conventionnel (TC)* de l’Assurance maladie, soit en euros (forfait). En fonction de la formule souscrite, vous n’aurez pas accès au même niveau de garantie :

  • “100 %” ou “100 % TC” : ce taux de remboursement correspond à un contrat santé de base. Vous devez bien comprendre, qu’une prise en charge de 100 %, ne correspond pas à un remboursement de 100 % de vos dépenses de santé. En effet, cela signifie que la prise en charge totale, celle de l’Assurance Maladie et de la complémentaire, peut atteindre 100 % du tarif de référence (aussi appelé TC). En d’autres termes, seul le ticket modérateur** est remboursé par la complémentaire et tout dépassement d’honoraires reste à votre charge.
     
  • “125 %”, “150 %”, “200 %”, “250 %” ou encore “ 300 %” signifie que la base de remboursement sera 1,25 fois, 1,5 fois, 2 fois, 2,5 fois ou 3 fois supérieure au tarif de base. Par conséquent, ces garanties couvrent le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires, de façon plus ou moins étendue.
     
  • Les forfaits en euros : votre assurance santé va rembourser le montant indiqué en supplément de l’intervention éventuelle de l’Assurance Maladie. C’est généralement le cas pour les frais liés aux soins ophtalmologiques et dentaires pour lesquels les tarifs conventionnels sont très bas ou pour des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie (implant, facettes, chirurgie rétractive…).

    Avec un contrat santé Solly Azar, vous pouvez, par exemple, selon l’offre souscrite, bénéficier jusqu’à 400 € de remboursement pour des lunettes (monture + verres) et jusqu’à 300 € pour une assurance santé actif et 250 € notre offre sénior pour une chirurgie réfractive (par an et par œil). Concernant les soins dentaires non remboursés, comme la pose de facettes ou d’implants, vous pouvez obtenir jusqu’à 300 € d’indemnisation (assurance santé actif et famille).

En plus de jouir de nombreuses garanties et de niveaux d’indemnisation élevés, toutes les formules des assurances santé Solly Azar sont responsables (compatibles 100% santé) ainsi les garanties et niveaux de remboursements seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires les régissant. Étant compatible au 100 % santé, en souscrivant à notre offre, vous avez accès à un panier d’équipements optiques, dentaires et auditifs intégralement remboursés ! Maintenant que nous avons traité les garanties, nous allons voir quelques exemples afin de vous aider à y voir plus clair.

*Le tarif de base, ou de référence, aussi appelé base de remboursement, tarif de convention ou tarif conventionnel (TC) détermine pour chaque acte médical le montant sur lequel s’applique le taux de remboursement de la Sécurité sociale. Les professionnels de santé peuvent choisir de l’appliquer ou non. Les tarifs de base sont pratiqués par les médecins et auxiliaires médicaux conventionnés de secteur 1.

**Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité sociale, et s'applique sur tous les frais de santé remboursables.

 

Exemple de remboursement en fonction de votre couverture santé

Pour l’exemple, disons que vous devrez payer une consultation au prix de 65 € sur une base de remboursement (TC) de 25 €. Sur ces 25 €, l’Assurance Maladie vous rembourse 17.50 € (hors franchise médicale), soit 70 % de la somme. Voici ce que votre assurance santé prendra en charge :

Dans le cas d’une garantie à 100 % ●    Votre complémentaire vous rembourse : 25 € - 17.50 € = 7.50 €.
●    Votre reste à charge total est donc de : 65 € – 17.50 € – 7.50 € = 40 €, auquel s'ajoute la part forfaitaire (ou franchise) de 1 €.
Dans le cas d’une garantie à 125 % ●    Votre mutuelle vous rembourse : (125 % x 25 €) - 17.50 € = 13.75 €.
●    Votre reste à charge total est donc de : 65 € – 17.50 € – 13.75 € = 33.75 €, auquel s'ajoute la part forfaitaire (ou franchise) de 1 €.
Dans le cas d’une garantie à 150 % ●    Votre assurance santé vous rembourse : (150 % x 25 €) - 17.50 € = 20 €.
●    Votre reste à charge total est donc de : 65 € – 17.50 € – 20 € = 27.50 €, auquel s'ajoute la franchise médicale de 1 €.
Dans le cas d’une garantie à 200 % ●    Votre mutuelle vous rembourse : (200 % x 25 €) - 17.50 € = 32.50 €.
●    La somme totale qu’il vous reste à payer est donc de : 65 € – 17.50 € – 32.50 € = 15 €, auquel s'ajoute la franchise médicale de 1 €.
Dans le cas d’une garantie à 250 % ●    Votre assurance vous rembourse : (250 % x 25 €) - 17.50 € = 45 €.
●    La somme totale qu’il vous reste à payer est donc de : 65 € – 17.50 € – 45 € = 2.50 €, auquel s'ajoute la franchise médicale de 1 €.
Dans le cas d’une garantie à 300 %

●    Votre assurance vous rembourse : (300 % x 25 €) - 17.50 € = 57.50 €.
L'indemnisation de votre complémentaire ajoutée à celle de l’Assurance Maladie est égale à 75 €. Cependant, le montant du remboursement ne peut pas dépasser les dépenses réelles, qui dans cet exemple sont de 65 €. La prise en charge de la mutuelle, dans ce cas, sera plafonnée à 47.50 €, soit le prix de la consultation avec déduction de la part remboursée par l’Assurance Maladie : 65 € - 17.50 €. 

Votre reste à charge sera donc nul. Vous devrez seulement vous acquitter de 1 €, la part forfaitaire. 
 

Quelle assurance santé choisir pour être mieux remboursé ?

Selon votre profil et vos besoins, certaines garanties sont à privilégier lors de la souscription d’un contrat d’assurance santé. A vous de décider quels sont les postes de santé qui vous coûtent le plus cher et qui nécessitent un meilleur remboursement par votre mutuelle. Voici les principales garanties proposées par les mutuelles santé, chacune proposant différents niveaux de remboursement :

  • L’hospitalisation : chambre privée, chirurgie, forfait journalier, honoraires de médecins ;
  • La médecine courante : visite et consultation de médecins généralistes ou spécialistes, soins ;
  • La pharmacie : prise en charge des médicaments prescrits et non remboursés par la Sécurité Sociale ;
  • Les analyses médicales : examens en laboratoire ...
  • L’optique : lunette (monture et verres), lentilles, chirurgie optique ;
  • Le dentaire : soins, orthodontie, couronnes, bridges, implants ;
  • Auxiliaire médicale : infirmiers ; orthopédistes, kinésithérapeute…
  • Les autres soins : prothèses auditives, cures thermales, médecine douce.

Chez Solly Azar, toutes les garanties essentielles sont présentes au sein de nos contrats santé ! Selon la formule choisie, vous disposerez d’un remboursement plus ou moins important. Que ce soit pour notre assurance santé actif et famille ou senior, 6 formules sont proposées. A vous de choisir celle qui répond davantage à vos attentes.
Bien entendu, plus vous choisissez une formule couvrante, plus le prix sera élevé, d’où l'importance d’identifier vos besoins en amont.
Cependant, il existe une solution pour réduire le montant de vos cotisations : L’option ECO !
Par exemple, vous souhaitez accéder à une formule 6, mais certaines garanties présentes ne vous intéressent pas, car vous ne les utiliserez pas, nous avons la solution ! Grâce à notre option ECO, vous bénéficiez jusqu’à 20 % de remise sur le montant de votre prime en supprimant certaines garanties non essentielles pour vous ! En définitif, elle permet de réduire votre budget santé et de choisir la formule la mieux adaptée à votre situation.

N’hésitez plus ! Effectuez une demande de devis, un conseiller vous contactera pour vous aider à sélectionner l’offre qui vous correspond !

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